Formulaire S3138d A

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S3138d déficience ou incapacité. Précision de la notion d'hospitalisation . aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Homologué sous la référence S3138d. ✓ « Demande d'accord préalable - prescription médicale de transport ». Homologué sous la référence S3139e. Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport. Cerfa n° 11574*04 - Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) Autre numéro : S3138d. Description du formulaire. Le médecin doit mentionner sur la prescription les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et . Est-il en situation d'incapacité ou de déficience ? Prescription médicale de transport. (formulaire n°S3138d). Demande d'accord préalable. ( . un e ai de au dépl acem ent ou. • l' aide d'un e ti erce pers onne pour les form alit és ad mini stra tive s. Votr e pa . formulaire n°S3138D. Demande d'accord . transport (formulaire n°S3138d). (1) Les soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou d'hémodialyse sont assimilés à une hospitalisation. Vous utilisez ce formulaire dans les cas suivants. Transport à plus de 150 km □ Transport en série. Transport par avion ou bateau de ligne. Accord préalable. Prescription médicale. Une prescription médicale (formulaire à remplir par le médecin et à envoyer, par le patient, au médecin conseil de sa CPAM ) suffit pour . (Modèle S 3138 d « Prescription médicale de transport », numéro CERFA 11574*04 et notice numéro 50742#04 - Formulaire consultable sur les sites internet .

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